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阴阳周衍体系·卷十·归序

归序者,阴证之治法也

《素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘,精神乃治。”

阴平者,阴气和平于内,濡养脏腑,序功能,使一切井然有序也。此乃平人之常态,亦阴证治疗之终极目标。

阴病之生,由阴不平。或脾阳虚衰,运化无权,水湿内停;或心肾阳气衰微,水火失济,根本动摇;或阴阳不顺接,寒热错杂,气机逆乱。凡此三者,皆阴失其和平有序之常。

阴病与阳病不同。阳病之时,正气未衰,但去其邪,正气自回。阴病则不然。阴病之时,正气已衰,阳气不足,推动无力,机体自和之力大减。此时若但去其邪,则正气更伤;若大剂猛进,则虚不受补。必须分步而行,循序渐进,先扶其阳,后平其阴,使秩序逐步重建。此即“归序”之义。

归序者,非一方一药之所能成,乃一套完整之治疗次第。如农人垦荒,不先急于播种,而先治其田,肥其土,引其水,待土壤肥沃、水源充足,然后播种,方能有秋。阴证之治,正是如此:不急于治其标,而先治其本;不急于攻其邪,而先扶其正。一步一阶,循序渐进,使阴平得以重建,秩序得以恢复。

归序三步:太阴、少阴、厥阴

归序之法,依三阴之次第,分为三步。此三步不可躐等,不可颠倒。先太阴,后少阴,末厥阴。此序乃生命活动本身之序,不可违也。

何以先太阴?太阴者,化态也,主运化水谷,化生气血。脾胃为后天之本,气血生化之源。胃气存则生,胃气绝则死。故归序之首,必先建中阳,复运化,使脾胃能消能化,能受药力。此乃一切后续治疗之基础。中焦不立,则虽有灵丹妙药,亦不能运化吸收,反成负担。

何以次少阴?少阴者,本态也,主水火,为性命之本。心肾为先天之本,一身阳气之根源。太阴已立,中焦能运,则当进而扶少阴之阳。温命门,救真阳,使根本之火重新点燃。根本一复,则全身阳气皆有来源,诸脏腑功能皆可得其温煦。

何以末厥阴?厥阴者,逆态也,主阴阳交接,为秩序之最后关口。太阴已立,少阴已复,正气已有相当之恢复。此时方可处理厥阴之寒热错杂、气机逆乱。或温经养血以散久寒,或寒热并用调其错杂。此为扫除残余,恢复阴阳顺接之最后一步。

三步既成,则太阴能化,少阴能本,厥阴能顺。阴平重建,秩序恢复,病自向愈。

第一步:安中定化——立太阴

太阴为化态,主运化水谷,化生气血。太阴之病,由脾阳虚衰,运化无权。证见腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。口不渴,脉弱无力。

治则: 温中健脾,恢复运化。使脾胃能消谷,能生气血,能受药力。此为“安中定化”之意:安其中焦,定其化机。

主方: 理中汤(丸)。

方药: 人参、干姜、甘草(炙)、白术各三两。

方义: 干姜温中散寒,为君。人参补气健脾,白术燥湿健脾,甘草和中调和。四药合用,使中焦得温,运化自复。丸则缓,汤则速。凡太阴虚寒,首用此方。

服用法度: 若病人腹胀满、食不下明显,先用汤剂,取其“荡”力,快速启动气化。汤者,荡也,能迅速温暖中焦,使脾胃动起来。待大便成形、食欲稍复,可转为丸剂缓图。丸者,缓也,徐徐建功,以图长治久安。

转进指征: 大便成形,食欲恢复,腹痛停止。此乃太阴已立,中焦得运之标志。此时方可转进少阴。

若太阴更虚: 若腹满时减,喜按,脉弱,兼心中悸而烦,为虚劳里急之象,则用小建中汤。即桂枝汤倍芍药加胶饴。胶饴甘温,与甘草、大枣共补中焦,倍芍药和营缓急。此方甘味为主,专补中焦之虚。

若太阴兼寒湿: 若腹满而便溏,身重,舌苔白腻,为寒湿较盛,可于理中汤中加茯苓、苍术以渗湿。

禁忌: 太阴阶段,禁用寒凉攻伐之品。不可见腹胀满而用枳实、厚朴、大黄等破气攻下之药。太阴之腹胀满,是虚满,因脾虚不运而致,攻之则更伤中阳,必致下利益甚。

第二步:固本复密——复少阴

少阴为本态,主水火,为性命之本。少阴之病,由心肾阳气衰微,或阴虚火旺。少阴虚寒证,见但欲寐、脉沉微、下利清谷、手足厥冷、恶寒蜷卧、口中和、小便清长。

治则: 回阳救逆,温补心肾。使命门真火重新点燃,一身阳气有其根源。此为“固本复密”之意:固其根本,复其阳密。

主方: 四逆汤。

方药: 甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)。

方义: 附子大辛大热,回阳救逆,为君。干姜温中散寒,助附子破阴。甘草甘温,和诸药,缓急迫,且能制附子之毒性。三味纯阳之品,直入心肾,点燃将熄之真阳。

服用法度: 少阴虚寒,当急救之,须用汤剂,不可用丸剂。附子生用,力猛而速;若炮用,则力缓。急救之时,必用生附子。

转进指征: 手足自温,精神好转,下利停止,恶寒减轻。此乃少阴得复,命门火燃之标志。此时方可转进厥阴。

若阴盛格阳: 若下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,面赤如妆,为格阳证,乃阴寒内盛、残阳外越之危候。当用通脉四逆汤,即四逆汤倍干姜、增附子量,以破阴回阳,通达内外。

若阴盛戴阳: 若下利脉微,面赤,为戴阳证,乃阴寒极盛、格阳于上之候。当用白通汤,即四逆汤去甘草之缓,加葱白之辛通,以破阴回阳,宣通上下。

若少阴虚热: 若心中烦、不得卧,为少阴热化证,乃肾水亏虚、心火独亢。当用黄连阿胶汤滋阴清热,不可用四逆汤。

禁忌: 少阴阶段,虽有发热、面赤等症,若渴喜热饮、脉大而空,必是假热,绝不可误用寒凉清热之品。误用则残阳立脱,不可挽回。

第三步:调逆复平——理厥阴

厥阴为逆态,主阴阳交接,为秩序之最后关口。厥阴之病,由阴阳不顺接,寒热错杂,气机逆乱。证见消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔。

治则: 寒热并用,调和阴阳。使阴阳之气复归顺接,秩序得以恢复。此为“调逆复平”之意:调其逆乱,复其和平。

主方: 乌梅丸。

方药: 乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮),蜀椒四两(出汗),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

方义: 乌梅酸收,为君,敛肝之逆气。黄连、黄柏清上热,干姜、附子、蜀椒、细辛、桂枝温下寒。人参、当归益气养血。全方酸苦辛甘并用,寒热并行,使阴阳复归顺接。此方亦可作汤剂,亦可制丸久服。

服用法度: 此方寒热并用,药味繁多,然法度精严。凡厥阴寒热错杂之证,皆可守此方。可先作汤剂调其逆乱,后制丸剂缓图久安。

若厥阴血虚寒凝: 若手足厥寒,脉细欲绝,而无寒热错杂之象,为肝血不足、寒凝经脉。当用当归四逆汤温经养血散寒。若内有久寒,加吴茱萸、生姜,以清酒煎,直入肝经,散其沉寒痼冷。

若厥阴热利: 若热利下重,渴欲饮水,为肝热下迫大肠之纯热证。当用白头翁汤清热凉血止利。此虽厥阴病,而属热实证,不须分步,可直接清之。

若厥阴寒逆: 若干呕,吐涎沫,头痛(巅顶痛),为肝寒犯胃、浊阴上逆之纯寒证。当用吴茱萸汤温肝降逆。此亦厥阴病,可直接温之。

归序之要义:循序而进,不可躐等

归序三步,其序不可乱。

何以太阴先于少阴?太阴为后天之本,气血生化之源。胃气是生命最后之火种。太阴不立,则虽服四逆汤,药力亦不能运化吸收,反成负担。故归序之首,必先建中。此即仲景“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”之深意——“四逆辈”三字,包含理中汤在内,而理中汤方后注云“然不及汤”,正是示人太阴先用理中汤之意。

何以少阴次之?太阴已立,中焦能运,则当进而温少阴之真阳。少阴为一身阳气之根本,根本一复,则全身阳气皆有来源。少阴不复,则虽太阴暂立,亦不能久。如灶中火种,必先点燃,然后加柴,方能持久。

何以厥阴最末?厥阴为阴阳顺接之机,秩序之最后关口。太阴少阴之阳既复,正气已有相当之恢复,此时方可处理厥阴之复杂局面。如一国初定,必先安其根本,养其民力,然后方能处理边疆之复杂事务。若根基未稳而急于处理厥阴之寒热错杂,则正气不支,反生变乱。

归序与自回之别

归序与自回,一为阴证之法,一为阳证之治。二者之根本区别,在正气之盛衰。

此即仲景不写三阴合病之方的根本原因。非不能写,乃不该写。三阴病不可合方而治,必拆开,必分步,必先太阴、后少阴、末厥阴。此是《伤寒卒病论》最重要之治法铁则。

归序篇要义

归序总表

步骤六态治则主方转进指征
第一步太阴安中定化,温中健脾理中汤大便成形,食欲恢复
第二步少阴固本复密,回阳救逆四逆汤手足自温,精神好转
第三步厥阴调逆复平,调和阴阳乌梅丸寒热调和,秩序恢复

归序变证用药

病证主方加减
太阴虚劳小建中汤即理中汤之变方,偏于补虚
少阴格阳通脉四逆汤倍干姜,增附子
少阴戴阳白通汤去甘草,加葱白
少阴虚热黄连阿胶汤滋阴清热,为少阴热化之方
厥阴血虚寒凝当归四逆汤温经养血
厥阴血虚久寒当归四逆加吴茱萸生姜汤加吴茱萸、生姜,清酒煎
厥阴热利白头翁汤清热凉血
厥阴寒逆吴茱萸汤温肝降逆

《阴阳周衍体系·卷十·归序》终