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阴阳周衍体系·卷七·次第

次第者，辨证之序也

《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”

此言辨证之始，必先别阴阳。然“先别阴阳”四字之后，如何步步深入，直抵病机？仲景于《伤寒卒病论》中示人以法，而未立专论。今依其条文之序、辨证之理，归纳为四步次第，使学者有阶可循，有路可通。

次第者，非外加于六态之上，乃从六态之中自然展开之推导逻辑。六态既立，则表里、虚实、寒热，皆可于态中层层析出，不假外求。

次第总纲

辨证之序，凡有四步。

• 第一步：定六态。 以仲景“为病”提纲为凭，判断病人当下属何态。或单态，或兼态。
• 第二步：分表里。 六态既定，即分其病位浅深，明其病势趋向。在表者治向外，在里者治向内。
• 第三步：辨虚实。 表里既分，即辨其邪正盛衰，定其攻补大略。实者攻之，虚者补之。
• 第四步：明寒热。 虚实既明，即辨其病性之具体，定其用药之温凉。寒者热之，热者寒之。

四步既毕，方证自现于前。此即“直读”之法：不假外求，层层内推，直抵病机。

第一步：定六态

【操作方法】
察病人之所苦，以六态“为病”提纲为凭，判断其当下属何态。

• 太阳之为病，头项强痛而恶寒。
• 阳明之为病，胃家实也。
• 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
• 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
• 少阴之为病，但欲寐也。
• 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

【判断要点】
但见一证便是，不必悉具。仲景于少阳篇明示此义，实则六态皆然。提纲证不必全部出现，但见其一，即可判断其态。

【单态与兼态】
病人可只呈现一态之证，亦可呈现多态之证。

• 单态者，如纯见头项强痛而恶寒，而无里证，此为太阳单态。
• 兼态者，如既有恶寒发热之表证，又有腹满便结之里证，此为太阳阳明兼态。如既有腹满吐利之太阴证，又有但欲寐之少阴证，此为太阴少阴兼态。

【兼态之定序】
兼态之中，若有阴态，则以阴态为先。太阴、少阴、厥阴，三阴同见，以太阴为先。此乃“归序”之法的起点，后文治法篇详述。

第二步：分表里

【操作方法】
六态既定，即分其病位浅深。

• 表：太阳、少阳。太阳为纯表，少阳为半表半里。二者治法皆向外，给邪以出路。太阳汗之，少阳和之。
• 里：阳明、太阴、少阴、厥阴。阳明为里之实，三阴为里之虚。阳明清之、下之；三阴温之、补之。

【表里先后】

• 若表里同病，阳证可表里同治。如太阳阳明合病，麻黄、桂枝发其表，石膏清其里，大青龙汤是也。
• 若阴证兼表，必先救其里，后解其表。仲景第91条明示：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”此为阴证兼表之铁则，不可表里同治，更不可先表后里。

第三步：辨虚实

【操作方法】
表里既分，即辨其邪正盛衰。

• 实者：邪气盛，正气未夺。脉有力，腹拒按，神旺声高，二便不通或不利而有实象。
• 虚者：精气夺，正气已衰。脉无力，腹喜按，神疲声低，二便不禁或虽秘而腹软。

【六态虚实之大概】

• 太阳：表实（麻黄汤证）、表虚（桂枝汤证）。
• 少阳：纯证（小柴胡汤证）、偏实（大柴胡汤证）、偏虚（柴胡桂枝干姜汤证）。
• 阳明：多实（白虎汤证、承气汤证）、亦有虚（竹叶石膏汤证）。
• 太阴：多虚（理中汤证、小建中汤证）。
• 少阴：多虚寒（四逆汤证）、亦有虚热（黄连阿胶汤证）。
• 厥阴：多虚而寒热错杂（乌梅丸证）、亦有血虚寒凝（当归四逆汤证）、亦有实热（白头翁汤证）。

【虚实之真假】

• 至虚有盛候：腹胀满而时减，喜按，脉无力。此真虚假实，绝不可攻。
• 大实有羸状：神情默默，不欲言语，然声高气粗，脉有力。此真实假虚，当速攻之。

鉴别之要，在脉之沉取有力否，在腹之拒按喜按否。

第四步：明寒热

【操作方法】
虚实既明，即辨其病性之具体寒热。

• 寒者：阴盛阳虚。恶寒，不渴或喜热饮，小便清长，大便溏泄，脉迟，舌淡苔白。
• 热者：阳盛阴虚。发热，恶热，口渴喜冷，小便短赤，大便燥结，脉数，舌红苔黄。

【六态寒热之大概】

• 太阳：表寒（麻黄汤证）、表虚寒（桂枝汤证）、外寒内热（大青龙汤证）、表热（桂枝二越婢一汤证）。
• 少阳：寒热往来（小柴胡汤证）、偏热（大柴胡汤证）、偏寒（柴胡桂枝干姜汤证）。
• 阳明：纯热（白虎汤证、承气汤证）、虚热（竹叶石膏汤证）。
• 太阴：纯寒（理中汤证、小建中汤证）。
• 少阴：纯寒（四逆汤证）、假热即格阳（通脉四逆汤证）、虚热（黄连阿胶汤证）、水热（猪苓汤证）。
• 厥阴：寒热错杂（乌梅丸证）、血虚寒（当归四逆汤证）、热利（白头翁汤证）、寒逆（吴茱萸汤证）。

【寒热之真假】

• 真热假寒（热深厥深）：手足冰冷，然胸腹灼热，渴喜冷饮，脉沉而数，沉取有力。当清之、下之。
• 真寒假热（阴盛格阳）：面赤身热，然欲盖衣被，渴喜热饮，脉大而空，沉取无力。当急温之。

鉴别之要，在渴饮之喜热喜冷，在胸腹之寒热，在脉象之沉取有力否。

次第之逻辑

以上四步，层层递进，前后之序不可乱。

• 先定六态，乃定其纲。纲不立，则表里、虚实、寒热无所依附。
• 次分表里，乃定其位。位不明，则汗下温清之方向必误。
• 次辨虚实，乃定其势。势不明，则攻补之决策必误。
• 次明寒热，乃定其药。性不明，则方药之选择必误。

此四步，如剥笋之衣，层层深入，直至病机之核心。每一步之判断，皆以前一步为前提；每一步之结论，皆为下一步之基础。

次第运用示例

【示例一：太阳伤寒】
病人头痛，身痛，恶寒，发热，无汗，脉浮紧。

• 第一步，定六态：头项强痛而恶寒，为太阳提纲证。定为太阳态。
• 第二步，分表里：太阳属表。治向外。
• 第三步，辨虚实：无汗，脉紧，为表实。当攻，发其汗。
• 第四步，明寒热：恶寒重，发热轻，口不渴，为表寒。当辛温。

四步既毕，太阳表实寒证已明。方证自现：麻黄汤。

【示例二：太阴虚寒】
病人腹满，食不下，大便溏泄，时腹痛，口不渴，脉弱。

• 第一步，定六态：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，为太阴提纲证。定为太阴态。
• 第二步，分表里：太阴属里。治向内。
• 第三步，辨虚实：脉弱，腹满时减，喜按，为里虚。当补。
• 第四步，明寒热：口不渴，大便溏泄，脉不数，为纯寒。当热之。

四步既毕，太阴里虚寒证已明。方证自现：理中汤。

【示例三：少阴寒化格阳】
病人下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，然身反不恶寒，面赤如妆。

• 第一步，定六态：下利清谷，手足厥冷，为少阴之证；然身反不恶寒面赤，似阳证而非阳证。少阴提纲“但欲寐”，此病人必精神萎靡。定为少阴态。
• 第二步，分表里：少阴属里。治向内。
• 第三步，辨虚实：脉微欲绝，下利清谷，为里虚之极。当大补。
• 第四步，明寒热：面赤身热，似热证。然下利清谷，脉微欲绝，渴喜热饮，此真寒假热，阴盛格阳。当大热之。

四步既毕，少阴里虚寒极、格阳于外证已明。方证自现：通脉四逆汤。

次第篇要义

• 一、次第者，辨证之逻辑顺序也。凡有四步：定六态、分表里、辨虚实、明寒热。
• 二、四步层层递进，前后之序不可乱。前一步为后一步之基础，后一步为前一步之深入。
• 三、第一步定六态，以仲景“为病”提纲为凭。此为辨证之总纲。
• 四、第二步分表里，明病位浅深。在表治向外，在里治向内。
• 五、第三步辨虚实，明邪正盛衰。实者攻之，虚者补之。
• 六、第四步明寒热，明病性具体。寒者热之，热者寒之。
• 七、四步既毕，方证自现于前。此即“直读”之法：不假外求，层层内推，直抵病机。

次第推衍图

《阴阳周衍体系·卷七·次第》终