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阴阳周衍体系·卷五·虚实

虚实者，邪正之盛衰也

《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

此言虚实之定义，简明而不可易。

实者，邪气盛而正气未夺也。外邪侵袭，或内邪滋生，而机体正气尚充，能与邪相争。其证反应亢奋，脉象有力。

虚者，精气夺而正气已衰也。或先天不足，或后天失养，或久病耗损，或误治伤正。机体功能沉衰，自和之力不足。其证反应低下，脉象无力。

虚实之辨，乃决定攻补大略之关键。实者当攻，虚者当补。攻补一错，祸不旋踵。

六态与虚实

六态既定，表里已分，即当辨虚实。虚实者，从六态与表里中直接推衍而出。

【太阳态之虚实】

太阳为表，主一身之藩篱。病在太阳，当分表实、表虚。

• 太阳表实：玄府闭塞，腠理致密，汗不得出。证见恶寒、发热、无汗、脉浮紧、身疼痛。此为邪气盛而正气不虚，当发汗攻邪。麻黄汤主之。
• 太阳表虚：卫气不固，营阴外泄，腠理疏松，汗自出。证见恶风、发热、汗出、脉浮缓。此为表气不固，当解肌和营，扶正祛邪。桂枝汤主之。

【少阳态之虚实】

少阳为半表半里，枢机之要。少阳之虚实，不以表里分，而以正气之盛衰分。

• 少阳偏实：枢机不利，郁而化火，兼阳明里实。证见呕不止、心下急、郁郁微烦。大柴胡汤主之，和解兼通下。
• 少阳偏虚：枢机不利，正气稍弱，或兼太阴虚寒。证见胸胁满微结、小便不利、渴而不呕。柴胡桂枝干姜汤主之，和解兼温化。
• 少阳纯证：不偏实不偏虚，正邪相持于枢。证见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕。小柴胡汤主之，旋转枢机，使邪自解。

【阳明态之虚实】

阳明为里，主腐熟传导。阳明多实，然亦有虚。

• 阳明里实：无形热邪弥漫，为大热、大汗、大渴、脉洪大。白虎汤清之。有形燥屎结聚，为潮热、谵语、腹满痛、大便硬。承气汤下之。此皆邪气盛而正气不虚，当攻。
• 阳明里虚：热病后期，余热未清，气阴两伤。证见虚羸少气、气逆欲吐。竹叶石膏汤主之。此为邪气已衰而正气已虚，当清补兼施。

【太阴态之虚实】

太阴为里，主运化。太阴多虚，然亦有虚实夹杂。

• 太阴里虚：脾阳虚衰，运化无权。证见腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛。理中汤温中健脾。
• 太阴虚劳：中焦虚寒，化生不足，气血两虚。证见心中悸而烦、虚劳里急、腹中痛。小建中汤温中补虚，和里缓急。

【少阴态之虚实】

少阴为里，为水火之脏，性命之本。少阴多虚，有阳虚阴虚之别。

• 少阴阳虚（里虚寒）：心肾阳气衰微。证见但欲寐、脉沉、下利清谷、手足厥冷。四逆汤回阳救逆。
• 少阴阴虚（里虚热）：肾水亏虚，心火独亢。证见心中烦、不得卧。黄连阿胶汤滋阴清热。

【厥阴态之虚实】

厥阴为里，为阴阳交接之机。厥阴之虚实，以秩序之存废分。

• 厥阴里虚寒：肝血不足，寒凝经脉。证见手足厥寒、脉细欲绝。当归四逆汤温经养血。
• 厥阴里虚寒兼久寒：同上而内有沉寒痼冷。当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
• 厥阴寒热错杂：阴阳不顺接，上热下寒。证见消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食。乌梅丸寒热并用。
• 厥阴里实热：肝热下迫大肠。证见热利下重、渴欲饮水。白头翁汤清热燥湿。

虚实之鉴别

虚实之辨，有六大要点，临证须合参。

• 一、脉象：有力为实，无力为虚。沉取有力为真实，沉取无力为真虚。此为首要鉴别点。
• 二、神色：神旺声高为实，神疲声低为虚。目有光彩为实，目无精彩为虚。
• 三、腹诊：腹满拒按为实，腹软喜按为虚。腹肌紧实为实，腹肌松软为虚。此乃仲景最重之鉴别法。
• 四、二便：便秘而腹满不减为实，便秘而腹软为虚。下利而肛门灼热为实热，下利清谷为虚寒。
• 五、渴饮：大渴喜冷为实热，口渴喜热为虚寒，口不渴为寒湿。
• 六、病程：新病多实，久病多虚。然亦不可拘泥，有新病即虚者，有久病仍实者，当以脉证为准。

虚实之真假

虚实亦有真假，此乃临证最易误判之处。

至虚有盛候：正气极虚，反见腹胀满、气喘促等似实之象。然其腹满必时减复如故，其气喘必声低息微，其脉必沉取无力，其腹必喜按而不拒。此乃真虚假实，绝不可攻。若误攻之，正气立脱。

大实有羸状：邪气壅实，反见神情默默、身寒肢冷、不欲言语等似虚之象。然其不语必非无力，其肢冷必胸腹灼热，其脉必沉取有力。此乃真实假虚，当速攻之。若误补之，邪气更盛。

虚实与治法

虚实既辨，则攻补大略可定。

• 实者攻之：表实者，汗之。里实者，清之、下之。邪去则正自安。此即“自回”之法：正气未夺，但去其邪，阴阳自和。
• 虚者补之：表虚者，和其营卫。里虚者，温之、补之、滋之。正气来复，则邪自退。虚证之补，有次第焉：太阴为化态，先建其中；少阴为本态，次救其阳；厥阴为逆态，终调其乱。此即“归序”之法，后文详述。
• 虚实夹杂者，先救其虚：若虚证为本，兼有实邪，当先救其虚，后攻其实。或攻补兼施，而以扶正为主。绝不可见实攻实，不顾其虚。

虚实篇要义

• 一、虚者，精气夺，正气衰也。实者，邪气盛，正气未夺也。
• 二、虚实从六态中推衍：太阳有表实表虚，少阳有偏实偏虚，阳明多实而可虚，三阴多虚而可虚实夹杂。
• 三、虚实鉴别，以脉象有力无力、腹诊拒按喜按为最要。二便、渴饮、神色、病程，合而参之。
• 四、虚实有真假：至虚有盛候，不可攻；大实有羸状，不可补。必以脉与腹为定判。
• 五、实者攻之，虚者补之，虚实夹杂者先救其虚。此乃治法之大略。

虚实总表

六态	表里	虚实	证候	方药
太阳	表	实	恶寒、发热、无汗、脉浮紧	麻黄汤
太阳	表	虚	恶风、发热、汗出、脉浮缓	桂枝汤
少阳	半表半里	不偏	往来寒热、胸胁苦满、口苦咽干目眩	小柴胡汤
少阳	半表半里	偏实	呕不止、心下急、郁郁微烦	大柴胡汤
少阳	半表半里	偏虚	胸胁满微结、小便不利、渴而不呕	柴胡桂枝干姜汤
阳明	里	实（经证）	大热、大汗、大渴、脉洪大	白虎汤
阳明	里	实（腑证）	潮热、谵语、腹满痛、大便硬	承气汤
阳明	里	虚	虚羸少气、气逆欲吐	竹叶石膏汤
太阴	里	虚	腹满而吐、食不下、自利益甚	理中汤
太阴	里	虚（劳）	心中悸而烦、虚劳里急	小建中汤
少阴	里	虚（寒）	但欲寐、脉沉、下利清谷、四逆	四逆汤
少阴	里	虚（热）	心中烦、不得卧	黄连阿胶汤
厥阴	里	虚（错杂）	消渴、气上撞心、饥而不欲食	乌梅丸
厥阴	里	虚（寒）	手足厥寒、脉细欲绝	当归四逆汤
厥阴	里	实（热）	热利下重、渴欲饮水	白头翁汤

《阴阳周衍体系·卷五·虚实》终