《素问·阴阳应象大论》曰:“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”
此言病位有浅深,治法有先后。病在皮毛肌肤者,浅而易治;病在脏腑者,深而难医。故辨证之次,六态既定,当即辨表里,以明病位之所在、病势之趋向。
表里者,非孤立之概念,乃从阴阳六态中直接推衍而出。六态之中,各有其位:太阳为表,少阳为半表半里,阳明为里之实,三阴为里之虚。明乎此,则治之大方向可定。
太阳主一身之表,为诸经之藩篱。阳气向外宣发,卫外为固。病在太阳,即病在最外层之体表经络。其治当向外,汗而发之,给邪以出路。
少阳主半表半里,为枢机之要。阳气出入转换,条畅气机。病在少阳,既非纯粹在表,亦非纯粹在里,而在表里之间。其治亦当向外,和而解之,旋转枢机,使邪从表出。故少阳虽称半表半里,以治法趋向论之,仍属“表”之范畴。仲景小柴胡汤方后注云“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,正是少阳邪从表解之明证。
阳明主里,为仓廪之官。阳气向内收敛,腐熟传导。病在阳明,病位已在胃肠,属里。其治当向内,清之、下之。
太阴主里,为运化之脏。阴气始盛,化生气血。病在太阴,病位在脾,属里之虚。其治当向内,温之、补之。
少阴主里,为水火之脏。阴气之根本,性命之源。病在少阴,病位在心肾,属里之虚之极。其治当向内,急救其阳,或滋阴清热。
厥阴主里,为阴阳交接之机。阴尽阳生,疏泄条达。病在厥阴,病位在肝与心包,属里之虚而兼错杂。其治当向内,寒热并用,调和阴阳。
表里既明,则治法之趋向可定。
病在太阳之表,邪在皮毛经络。治当发汗,开玄府,散外邪。麻黄汤、桂枝汤是其正法。
病在少阳之半表半里,邪在枢机。治当和解,旋转枢机,使表里气通。小柴胡汤是其正法。
何以少阳亦治向外?因枢机一转,表里气机自和,往往汗出而解。其汗,非药力强发,乃枢机通利、正气驱邪之自然结果。故治法虽曰“和”,其方向仍是向外驱邪。
病在阳明之里实,邪热与糟粕相结。治当向内,清其热,下其实。白虎汤清无形之热,承气汤下有形之实。
病在太阴之里虚,脾阳虚衰,运化无权。治当向内,温中焦,建脾阳。理中汤、附子理中汤是其正法。
病在少阴之里虚,心肾阳气衰微。治当向内,急救真阳,或滋阴清热。四逆汤回阳救逆,黄连阿胶汤滋阴清热。
病在厥阴之里虚而错杂,阴阳不顺接。治当向内,寒热并用,调和阴阳。乌梅丸、当归四逆汤是其正法。
病有单纯在表者,有单纯在里者,亦有表里同病者。此时当分其先后缓急。
如太阳表寒未解,而阳明里热已盛,则为大青龙汤证。此为表里同病,可同步治之:麻黄、桂枝发其表,石膏清其里。阳证正气尚充,故可表里同治,不须分步。
如少阳枢机不利,而阳明里实已结,则为大柴胡汤证。柴胡、黄芩和解少阳,枳实、大黄通下阳明。此亦表里同治之法。
若太阴虚寒,而又感外邪,此为里虚兼表。仲景于《伤寒论》第91条明示其治序:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”
此乃表里先后之铁则:凡阴证(里虚)兼表证者,必先救其里,后解其表。不可表里同治,更不可先表后里。因正气已衰,若先解表,汗出而阳气更伤,则里虚愈甚。必先以四逆辈温其里,待大便成形、里气已固,方可议解表。
此即“归序”之法在表里同病中之具体运用。
表里亦有真假,临证须细辨。
有里虚至极,卫外功能衰微,见恶寒、身痛等症者。此似表证而非表证,乃里阳虚衰、肌表失煦之象。其鉴别点:里虚之恶寒,虽厚衣重被不能解;表证之恶寒,得衣被则可缓。里虚之身痛,多为酸软隐痛,非表证之拘急疼痛。且里虚必有脉沉弱、神疲乏、下利清谷等里证可参。
有表邪内陷,尚未全入里者。如太阳病误下,邪气陷于胸中,见胸满、心烦等症。此似里证,而表邪未全解。其鉴别点:必有表邪传变之病史,且脉象多浮而非纯沉。
《阴阳周衍体系·卷四·表里》终